LES PATHOLOGIES DE LA MAIN ET MICRO-CHIRURGIE

Le syndrome du canal carpien

Cette fiche est conçue pour fournir un support, et / ou un complément à l’information orale délivrée par le chirurgien au cours des consultations précédant la décision opératoire. Cette information orale peut, seule, être adaptée au patient et à sa demande. Elle donne la possibilité de répondre aux questions posées, et constitue l’essentiel de l’information délivrée.

Le nerf médian pénètre dans la main par un canal situé au niveau du poignet. Ce canal, constitué d’une gouttière osseuse, est fermé en avant par un puissant ligament. Les tendons fléchisseurs et le nerf médian s’engagent dans ce conduit. Le syndrome du canal carpien est la compression de ce nerf, le plus souvent par le ligament.

Les troubles ressentis se caractérisent par des engourdissements des 3 premiers doigts (pouce, index, médius) et du bord externe du 4e, des sensations de fourmillements, de brûlures, volontiers plus fréquentes la nuit ou au réveil. S’y ajoutent des douleurs de la main qui souvent remontent vers l’avant bras, le coude, voire l’épaule. Quand la maladie évolue, apparaissent une certaine maladresse, une perte de la sensibilité, voire un déficit de mobilité du pouce avec une fonte musculaire (amyotrophie).

Un électromyogramme est le plus souvent pratiqué (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf). Il précise l’importance de l’atteinte nerveuse et le lieu de la compression ainsi que l’éventuelle association d’une atteinte du nerf cubital (4e et 5e doigts).

En l’absence de traitement, le nerf va progressivement perdre sa fonction et apparaîtra une perte de la sensibilité des doigts (chute des objets, impossibilité de ramasser les objets fins), et une impossibilité à réaliser certains mouvements du pouce (notamment les gestes fins comme ramasser une pièce de monnaie,...)

La chirurgie est proposée lorsque l’atteinte est déjà marquée à l’électromyogramme ou lorsque le traitement médical est inefficace (1 ou 2 infiltrations, rarement attelle nocturne prolongée). L’opération consiste à ouvrir le canal carpien en sectionnant le ligament antérieur, soit en ouvrant la paume de la main, soit sous endoscopie (1 ou 2 petites incisions). L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie loco-régionale, parfois associée à une sédation.

La sortie est habituellement prévue quelques heures après l’intervention (mode ambulatoire), mais une hospitalisation est toujours possible, décidée, a priori du fait de l’état du patient ou de sa situation familiale ou géographique, ou bien en post- opératoire si une circonstance particulière le nécessite.

La cicatrisation s’obtient en une quinzaine de jours, quelques pansements sont nécessaires, chaque chirurgien propose son propre planning de soins. Le travail de rééducation est personnel. Il est possible qu’une prescription de quelques séances de kinésithérapie soit nécessaire.

Le patient peut se laver les mains après une semaine. Le travail ou l’activité sont repris selon le type d’occupation, en général après 15 à 21 jours. La conduite automobile est possible après le 10ème jour.

Les engourdissements disparaissent en général vite, en revanche, les pertes de la sensibilité s’améliorent plus lentement, parfois incomplètement. Une petite douleur à la partie proximale de la paume est habituelle et normale, du fait de la section du ligament et de la cicatrisation des tissus. Certains mouvements pourront être douloureux pendant quelques temps (ouvrir une bouteille, tordre une serpillière, passer la marche arrière d’une voiture...). La force musculaire pré-opératoire diminue pour revenir au bout de 6 semaines à 3 mois.

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complications secondaires :
• l’infection post-opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce :
douleurs anormales, pulsatiles ; gonflement et rougeur importants. Une réintervention est toujours possible.
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration, puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie). L’évolution est traînante plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• les lésions nerveuses sont exceptionnelles :
• fourmillements dans les doigts qui disparaissent en quelques mois, - plaie du nerf nécessitant une réintervention.

La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.

Traitement du syndrome du canal carpien avec reconstruction ligamentaire (retinaculum) :

L’ouverture du grand ligament antérieur formant le plafond du canal carpien est effectivement le geste de base de cette chirurgie de décompression du nerf médian.
Ce geste permet d’agrandir le volume du canal carpien (traitement du contenant) mais certains chirurgiens complètent l’intervention en réalisant une libération du nerf médian et une exérèse partielle du tissu synovial hypertrophique entourant les tendons fléchisseurs (traitement du contenu).

L’évolution naturelle post-opératoire est caractérisée par la cicatrisation spontanée de ce grand ligament antérieur qui explique aussi bien les douleurs de la paume de la main et la difficulté de certains gestes que le manque de force qui peut durer de 6 semaines à 3 mois.

Dans certaines formes cliniques de canal carpien, il est apparu nécessaire d’envisager une reconstruction de ce ligament.
Les indications principales sont :
• les récidives de canal carpien
• les séquelles de fracture du poignet avec désaxation de la main
• les canaux carpiens jugés sévères à l’électromyogramme
• les canaux carpiens métaboliques, hormonaux ou rhumatismaux
• les voies d’abord élargies

Cette reconstruction peut faire appel à un implant de type silicone / polyester ; son intérêt est la restitution d’une continuité ligamentaire tout en pérennisant l’agrandissement du canal carpien en jouant le rôle de « pierre de clé de voute ».

L’implant assure par ailleurs la protection immédiate du nerf médian et guide la future cicatrisation. La récupération de la force est souvent plus rapide car les fléchisseurs viennent s’appuyer sur l’implant.

Le patient est toujours autorisé à utiliser sa main dès le lendemain de l’intervention.
Les mêmes complications que celles décrites dans la fiche « syndrome du canal carpien » sont possibles mais restent rares. Une migration ou une intolérance de l’implant peut se produire mais cela est inférieur à 1/1000.
En cas de nécessité de retrait de l’implant, le chirurgien remet le patient dans des suites opératoires identiques à celles d’une intervention de canal carpien normale. Il n’y a pas d’effet iatrogène.

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